il prolasso

NOTE PER INTERVENTI DI CORREZIONE ANATOMICA O FUNZIONALE DEI DIFETTI DEL PAVIMENTO PELVICO (“prolassi”) E DEI PROBLEMI MINZIONALI (“incontinenza urinaria”)

Il prolasso dell’utero o delle pareti vaginali  e l’incontinenza urinaria sono problemi che spesso vanno pari passo e abitualmente sono tipici dell’epoca di vita  successiva alla menopausa. Si tratta di patologie estremamente frequenti, soprattutto nelle pazienti che hanno avuto dei parti naturali, dato che solitamente è proprio il parto a costituirne la causa con i notevoli stiramenti dei tessuti vaginali che esso a volte comporta.

Per prolasso si intende genericamente un abbassamento: l’utero, la vescica con la parete vaginale anteriore che la sostiene, la parete vaginale posteriore con l’ampolla rettale sottostante, tutti questi organi possono abbassarsi in misura più o meno notevole, slittare in avanti fino addirittura a portarsi all’esterno dell’imboccatura vaginale. Localmente si apprezzerà la protrusione di un tessuto a forma di palla più o meno voluminoso, che tenderà a gonfiarsi con gli sforzi o con lo stare molto in piedi, e che potrà dare o un semplice senso di peso o, nei casi più gravi, un vero dolore.

I disturbi della minzione, tra cui il più noioso è l’incontinenza cioè la perdita incontrollata di urina, di tipo diverso a seconda delle condizioni in cui si verifica, possono presentarsi da soli o accompagnare un prolasso.

Esistono sostanzialmente due tipi di incontinenza urinaria: quella da sforzo (l’urina sfugge via con la tosse, con gli starnuti, con lo sforzo muscolare, più ancora se a vescica piena) e quella da urgenza (non si riesce a trattenere l’urina quando si avverte lo stimolo). Questi due tipi di disturbi sono estremamente diversi e richiedono cure differenti: l’urgenza raramente può essere corretta da un intervento operatorio: la sua cura è prevalentemente medica, ormonale e fisioterapica, molto prolungata nel tempo, spesso cronica. Al contrario l’incontinenza da sforzo , soprattutto quando raggiunge gradi elevati, trova delle precise indicazioni operatorie.

A volte può esistere un’incontinenza urinaria complessa, che vede insieme sia l’urgenza che la perdita sotto sforzo: anche in questi casi se si sceglierà una soluzione chirurgica l’intervento potrà migliorare molto la componente da sforzo ma lascerà probabilmente invariata l’urgenza: all’intervento bisognerà sicuramente aggiungere una terapia medica adeguata.

Esistono diversi tipi di operazioni in grado di correggere l’incontinenza urinaria: alcune vengono eseguite dal basso, per via vaginale; altre dall’alto, per via addominale; altre ancora per via combinata addominale e vaginale. Tutte queste operazioni hanno un rischio più o meno elevato di recidiva: schematicamente quanto maggiormente si corregge il difetto tanto più a lungo si mantiene la correzione; ma quanto più robusta è la correzione tanto più laboriosa sarà la ripresa di un normale funzionamento vescicale, con possibile insorgenza di problemi opposti: ritenzione urinaria e difficoltà minzionale.

Tipo di intervento                   percentuale di                      percentuale di difficoltà

                                            recidiva a 5 anni                    minzionale post-operatoria

Infiltraz. di collagene                       100                                       circa 0                  v 

Plastica vaginale                               45                                           5                      v

Raz o Pereira                                   20                                           7                      c

Burch o MMK                                   15                                          5                      a

Sling tension free                         non nota*                                    3                      c 

Sling tradizionale                               10                                         12                     c

* operazione introdotta da poco tempo, risultati a distanza non disponibili

v = via vaginale     a = via addominale     c = via combinata

Gli interventi chirurgici per prolasso e per incontinenza urinaria da sforzo modificano profondamente l’anatomia dei genitali interni e della vescica. A volte, specialmente nelle pazienti molto anziane, la presenza di tessuti estremamente atrofici e fragili impone l’impiego di protesi sintetiche per ottenere una buona risospensione delle parti prolassate. Per ottenere un buon controllo della perdita di urine è indispensabile, qualsiasi sia l’intervento scelto, rialzare il collo della vescica (cioè la zona di passaggio tra vescica e uretra, il canalino che porta all’esterno l’urina) e riavvicinarlo al pube. Questo procedimento non è difficile tecnicamente parlando ma è assai delicato dal punto di vista funzionale poichè uno scarso riavvicinamento non correggerà appieno l’incontinenza, mentre un eccessivo innalzamento del collo vescicale potrebbe determinare una ritenzione urinaria con difficoltà allo svuotamento della vescica.

Non esistono né strumenti né delle precise modalità tecniche per regolare il grado di correzione chirurgica dell’angolo che viene a costituirsi tra il collo vescicale (la parte più bassa della vescica in prossimità dell’imboccatura dell’uretra) e l’uretra stessa. Abbastanza recentemente si è introdotta la possibilità di effettuare gli interventi in anestesia spinale, a Paziente sveglia, in modo da poter valutare intraoperatoriamente il risultato raggiunto, invitando la Paziente ad effettuare spinte pelviche che sollecitino la vescica e provochino le fughe di urina: la correzione chirurgica viene quindi spinta sino ad ottenere la tensione minima sufficiente per il completo controllo delle fughe.

I cambiamenti anatomici cui abbiamo accennato comporteranno  sicuramente nel post-operatorio sensazioni locali molto diverse da prima, cui sarà necessario riabituarsi. Nei primi 3-5 giorni la vescica funzionerà male e quindi  verrà probabilmente mantenuto un catetere per permetterne lo svuotamento. Facilmente alla sua rimozione potrà esserci qualche difficoltà ad urinare e lo svuotamento della vescica sarà incompleto. Abitualmente la capacità di urinare spontaneamente riprenderà entro 6-7 giorni dall’intervento, ma a volte il tempo di ripresa sarà più lungo e richiederà all’operata un pò più di pazienza: rarissimamente ci è accaduto di dimettere una paziente con un piccolo catetere vescicale permanente (in tal caso introdotto al di sopra del pube per via transaddominale) per permettere alla vescica di avere tutto il tempo necessario per riprendere con calma e completamente le proprie funzioni . Questa evenienza, per altro remota, non deve spaventare: alcune scuole chirurgiche usano questo metodo abitualmente, proprio perchè permette una più facile e più comoda gestione della ripresa funzionale della vescica.

Questa scheda ha uno scopo informativo solo iniziale ed elementare: se necessario approfondite ulteriormente l’argomento con il Vostro Curante ginecologo.