la riproduzione assistita

CONDIZIONI DI NORMALITA’

Il concepimento è un evento estremamente complesso: in occasione del periodo fecondo della donna (indicativamente 14 giorni prima della comparsa della mestruazione) un rapporto sessuale deve portare alla deposizione del seme profondamente in vagina, davanti al collo dell’utero. L’ambiente vaginale deve essere adeguato, privo di fatti infiammatori; le ghiandole del canale cervicale devono aver prodotto un buon muco cervicale, in cui gli spermatozoi possano muoversi agevolmente senza perdere la propria vivacità; per canto loro gli spermatozoi devono rientrare entro criteri di normalità per numero, struttura e motilità. Terminato il rapporto è buona norma che la donna non si alzi per almeno 60 minuti, in modo da non provocare una fuoruscita del seme e quindi una perdita di gran parte del potenziale fecondante del seme stesso.

Nel frattempo  a livello dell’ovaio l’ovulazione deve essere avvenuta regolarmente e localmente, nella pelvi, non devono esistere condizioni (infiammazioni, aderenze) che ostacolino l’abituale movimento di fluidi intorno all’ovaio che favorisce gli spostamenti della cellula-uovo  dapprima nel liquido peritoneale poi verso il padiglione tubarico.  Gli spermatozoi deposti in vagina risalgono la cavità uterina, percorrono la tuba e vanno ad incontrare la cellula-uovo forse al termine della tuba, forse nel liquido peritoneale che è sempre presente nel fondo della pelvi. E’ abitualmente in tali zona che avviene la fecondazione (un unico spermatozoo penetra all’interno della cellula-uovo dando origine alla prima cellula del nuovo individuo), dopo di che l’ovulo fecondato percorre a ritroso la tuba (che naturalmente deve essere assolutamente intergra) in direzione dell’utero e, se tutto si svolge con un sincronismo assoluto e se l’ambiente uterino si è preparato adeguatamente grazie ad un corretto stimolo ormonale, dopo un viaggio di 3 o 4 giorni si annida nello strato superficiale della parete uterina. Nel corso del viaggio la cellula fecondata effettua le prime moltiplicazioni nutrendosi delle sostanze presenti nei liquidi che incontra, ed effettua l’annidamento allo stadio di 8/16 cellule. 

CONDIZIONI PATOLOGICHE

Esistono delle situazioni in cui il concepimento non riesce ad avvenire spontaneamente né è possibile che la coppia ottenga una gravidanza utilizzando metodiche mediche semplici. In questi casi è necessario fare ricorso a quei metodi che rientrano sotto il nome di “riproduzione medicalmente assistita”.
Scopo della riproduzione assistita è ricostituire artificialmente le condizioni permittenti l’instaurarsi di una gravidanza. Le condizioni in cui si può rendere necessario il ricorso alla riproduzione assistita sono diverse: chiusura o cattivo funzionamento delle tube; cattivi esiti di infiammazione o di endometriosi pelvica severe; insufficiente numero o qualità degli spermatozoi; incompatibilità tra il seme maschile ed il muco cervicale femminile; problematiche nel rapporto sessuale; casi irrisolvibili altrimenti.
Esistono molte metodiche di riproduzione assistita ma in questa locandina ci soffermeremo solo sulle 3 principali: inseminazione in utero; FIVET; ICSI.

REGOLE GENERALI

CAPACITAZIONE: l’idoneità del seme maschile viene valuta con questo test in cui gli spermatozoi raccolti vengono “lavati”, centrifugati e risospesi, concentrando e raccogliendo gli elementi più idonei alla fecondazione, mobili e progressivi. Il numero di spermatozoi così ottenuto fornisce il grado di idoneità del campione.
ASTENSIONE DAI RAPPORTI: ogni volta che si esegue una raccolta di sperma è opportuno che siano intercorsi 4 giorni di astensione dai rapporti. Sarebbe altresì importante che, qualora il maschio fosse forte bevitore o fumatore o assumesse droghe, la raccolta del seme avvenisse dopo un congruo periodo di astensione da tali abitudini.
OTTIMIZZAZIONE DEL SEME: qualora il seme maschile presentasse delle patologie il maschio dovrà essere indagato e seguito dal punto di vista andrologico: è probabile che lo specialista andrologo programmi una serie di interventi terapeutici che potranno procedere di pari passo con le procedure di riproduzione assistita, senza ritardare queste ultime.
OTTIMIZZAZIONE GENERALE: la riproduzione assistita non è una panacea universale: essa corregge solo alcune delle patologie presenti nella coppia. Spesso nella coppia si trovano anche altri elementi patologici, indipendenti dalle problematiche della riproduzione assistita (ad esempio una donna può avere una disfunzione tiroidea che necessita di un suo trattamento indipendente). La coppia deve essere quindi attentamente indagata a 360 gradi e tutti gli elementi patologici devono essere pazientemente corretti contemporaneamente all’utilizzo delle metodiche di riproduzione assistita.
ESAMI PRELIMINARI: le metodiche più complesse prevedono che la coppia sia sottoposta ad una serie di esami volti a determinare, per quanto possibile, l’assenza delle principali anomalie genetiche (che potrebbero venir trasmesse alla prole) e l’assenza di stati infettivi o infiammatori (che potrebbero compromettere il risultato delle tecniche di fecondazione assistita ).
RISULTATI: una corretta esecuzione delle procedure di riproduzione assistita, anche se condotta in abbinamento con una ottimizzazione di tutti gli elementi patologici presenti, non garantisce un risultato positivo poiché esistono comunque nella specie umana processi di selezione che non consentono un risultato positivo costante. Anche la più normale delle coppie non ottiene un concepimento ogniqualvolta si verifica un rapporto corretto in periodo fertile.
CONSENSO INFORMATO: le procedure più complesse prevedono esami complicati, ricovero, anestesia generale e intervento chirurgico anche se limitato. Tutte queste procedure richiederanno ulteriori più dettagliate informazioni con approvazione e sottoscrizione delle procedure stesse da parte della coppia.

A. INSEMINAZIONE INTRAUTERINA

Consiste nel portare il seme maschile, opportunamente “capacitato” all’interno della cavità uterina.
INDICAZIONI: soprattutto difetti del seme maschile e/o incompatibilità tra il seme e il muco cervicale
CONDIZIONI PERMITTENTI: ovulazione normale o comunque inducibile con buona previsione di successo; normale pervietà tubarica e situazione pelvica soddisfacente; cavità uterina regolare; seme maschile giudicato idoneo alla inseminazione
MODALITA’ DI ESECUZIONE: l’inseminazione naturalmente deve essere fatta al momento dell’ovulazione. Quindi l’ovulazione – sia essa spontanea o stimolata con farmaci – deve essere monitorata ecograficamente per poter individuare il momento più opportuno per l’inseminazione. Il seme maschile – già testato in precedenza - viene raccolto e preparato poco prima dell’inseminazione, caricato in una piccola siringa collegata ad un catetere semirigido di plastica del diametro di circa 1 mm ed introdotto nell’utero per mezzo appunto del catetere. L’introduzione del catetere in utero è un’operazione ambulatoriale molto semplice, assolutamente indolore, che richiede solo pochi minuti: si applica lo speculum vaginale, si evidenzia il collo dell’utero, lo si deterge e si inserisce il catetere nel canale cervicale e oltre, fino all’interno della parte alta della cavità uterina ove si inietta il seme. La procedura non richiede alcuna anestesia. Eseguita l’inseminazione la paziente dovrà restare sdraiata per 30 minuti dopo di che potrà riprendere le sue attività abituali. Nei giorni successivi non sono richiesti accorgimenti particolari.

PERCENTUALE DI SUCCESSO: dal 28 al 33%; progressivamente decrescente con l’aumentare dell’età materna, con valori intorno al 5% superato il 40° anno.

INDICE DI IMPEGNO: +.

COSTO: moderato

B. FIVET

Il termine FIVET  significa Fertilizzazione In Vitro e Embro Transfer. Cioè concepimento in provetta e reintroduzione in utero delle cellule embrionali eventualmente ottenute.

INDICAZIONI: alterazione tubarica o pelvica severa; difetto grave del seme maschile giudicato non idoneo per inseminazione; insuccesso con altre metodiche.

CONDIZIONI PERMITTENTI: ovulazione normale o comunque inducibile con buona previsione di successo; cavità uterina regolare; seme maschile giudicato idoneo alla FIVET; assenza di patologie delle ovaie

MODALITA’ DI ESECUZIONE: procedimento complesso ed impegnativo per la coppia: va affrontato con decisione, serenità e notevole sostegno reciproco tra i partners e tra paziente e curanti. La maggior parte dei Centri che si occupano di queste procedure operano inducendo una cosiddetta superovulazione (cioè si stimolano le ovaie con farmaci per ottenete più di una ovulazione contemporaneamente). Il primo tempo è dunque quello di indurre tale superovulazione: si somministrano farmaci (gonadotropine) solitamente per via intramuscolare, in dosaggio tale da ottenere una risposta ovarica superiore a quella fisiologica: con ovaie ben funzionanti si possono ottenere 10-15 follicoli. La fase di stimolazione deve essere attentamente monitorata per modulare la risposta ed evitare risposte eccessive che potrebbero provocare disturbi rilevanti. Quando i follicoli giungono a corretta maturazione le cellule uovo presenti nei follicoli vengono prelevate con procedura chirurgica: in anestesia generale (breve ma indispensabile poiché il prelievo delle cellule uovo è molto doloroso) e sotto controllo ecografico diretto transvaginale con un apposito ago si penetra per via vaginale nelle ovaie e si aspira il contenuto dei diversi follicoli. In questo modo – detto picking – si recupera il maggior numero possibile di cellule uovo prodotte. Il picking viene fatto per legge in una struttura protetta (ospedale/ clinica/ studio medico appositamente attrezzato) in regime di day hospital. Le cellule uova ottenute vengono controllate da un biologo e vengono poste in provetta in apposito liquido di coltura, insieme al seme del partner nel frattempo raccolto e preparato. Nelle 48 ore successive si dovrebbe verificare la fecondazione (lo spermatozoo penetra da solo nella cellula uovo e mescola il proprio corredo genetico con quello della cellula uovo): si forma la prima cellula uovo del nuovo soggetto-embrione cui seguono le prime moltiplicazioni cellulari. Ad uno stadio di 4/8 cellule l’embrione è pronto per essere reinserito in utero: il reinserimento viene fatto a 48/72 ore dal picking con modalità del tutto simili a quelle descritte per l’inseminazione in utero.

PERCENTUALE DI SUCCESSO: dal 28 al 35% a seconda di diversi fattori tra cui le condizioni generali di partenza della coppia, la bontà del laboratorio, il numero di ovociti prelevati e quello di embrioni ottenuti, le leggi cui bisogna fare riferimento [l’attuale legge italiana prevede 1. che si possano ottenere al massimo 3 embrioni da impiegare immediatamente; 2. esclude la possibilità di congelamento di embrioni eventualmente eccedenti tale numero, che potrebbero essere impiegati per ulteriori transfer senza più dover far ricorso al picking; 3. esclude la cosiddetta diagnostica preimpianto (valutazione della costituzione cromosomica delle cellule embrionarie prima di procedere al trasferimento in utero, in modo da trasferire solo cellule normali)]. I successi decrescono  progressivamente con l’aumentare dell’età materna: superato il 40° anno i successi sono inferiori al 5%.

INDICE DI IMPEGNO: +++

COSTO: elevato

C. ICSI

Il termine ICSI significa Intra Citoplasmatic Sperm Injection, cioè inserimento diretto dello spermatozoo maschile all’interno della cellula uovo femminile. La ICSI è un processo complementare alla FIVET.

INDICAZIONI: le stesse della FIVET ma con seme giudicato non idoneo né per l’inseminazione, né per la FIVET (quando il test di capacitazione ottiene un recupero di spermatozoi “validi” inferiori ad un certo limite la fecondazione spontanea in provetta non riesce ad avvenire e perché la fecondazione avvenga il nucleo dello spermatozoo deve essere introdotto con micromanipolazioni al microscopio all’interno della cellula uovo)

CONDIZIONI PERMITTENTI: uguali alla FIVET; spermatozoi ottenibili, qualsiasi numero e qualità

ALTRI DATI: come per FIVET.